Ожог — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ, таких как щелочи, кислоты, соли тяжёлых металлов и ряд других веществ.
Ожоги классифицируются в зависимости от глубины поражения ткани и делятся на ожоги первой, второй и третьей и четвёртой степени. В большинстве случаев у одного пациента ветеринарный врач может столкнуться с сочетанием нескольких степеней термических ожогов. Оценив площадь и степень ожога ветеринарный врач может точно составить прогноз для конкретного обожжённого пациента.
Тяжесть ожога прямо зависит зависит от степени ожога, т.е. глубины повреждения. Глубокие ожоги (на всю толщину кожи) обычно имеют три концентрические зоны тканевых повреждений: центральная зона коагулятивного некроза, средняя зона сосудистого стаза с нарушенным тканевым кровообращением и наружная зона гиперемии. В результате прогрессирующего нарушения циркуляции некроз может распространиться на среднюю зону и далее.
Поверхностные ожоги (ожоги первой степени) это ожоги, повреждающие поверхностный слой эпидермиса. На коже появляется эритема и гиперестезия при прикосновении. При правильном лечении через неделю наступает быстрое и полное выздоровление.
Ожоги второй степени повреждают дерму на частичную глубину. Ожоги с повреждением поверхностных слоёв кожи при правильном лечении имеют благоприятный прогноз, заживление занимает около трёх недель. Лечить глубокие ожоги кожи более проблематично, особенно если повреждена большая площадь поверхности тела. При таких повреждениях возникают системные изменения в организме, большинство волосяных фолликулов, расположенных в дерме, разрушаются. Лечение может быть весьма продолжительным.
Ожоги, повреждающие кожу на всю глубину, вызывают полное разрушение кожи (эпидермиса, дермы), а также могут быть задействованы подлежащие под кожей ткани (третья степень).
Эту классификацию в целом можно принять за основу, а вот учет площади пораженной поверхности, что является важным фактором, остается весьма субъективным.
Много информации было неправильно экстраполированно из медицинского опыта, при том, что между человеком и животным с ожогами есть несколько очень важных отличий. В частности становится очевидным, что мелкие домашние животные могут выживать при ожогах относительно больших поверхностей (> 50%) не испытывая при этом серьезных системных и метаболических осложнений, которые встречаются у людей.
Если площадь ожоговой поверхности составляет около 40 % всей поверхности тела, то животное при этом не испытывает серьезных системных нарушений.
Тем не менее, такие осложнения как обезвоживание, гипер- или гипонатриемия, кипер- или гипокалиемия, ацидоз, азотемия и анемия, а так же отек легких в результате вдыхания дыма могут наблюдаться и у мелких домашних животных.
При повреждении больших площадей поверхности тела могут наблюдаться системные изменения. При больших ожоговых ранах может потребоваться закрытие раны с помощью пластической хирургии. Глубокие ожоги с повреждением более 20% от общей поверхности тела могут вызывать целый ряд патофизиологических изменений и требуют соответствующего медикаментозного лечения помимо хирургических манипуляций и закрытия ран.
Степень повреждения зависит от температуры повреждающего агента и времени контакта. Возможно, что некоторые пациенты более восприимчивы к ожогам.
Не редко термические ожоги наносят своим пациентам сами ветеринарные врачи, например электрические грелки, могут очень сильно нагреваться: продолжительный контакт локальных участков кожи с таким источником тепла может привести к возникновению глубоких и распространённых ожогов. Менее часто можно наблюдать контактные ожоги, полученные от неправильно заземлённых пластин электрокаутеров.
Подсчёт площади ожоговой поверхности у животных является весьма субъективным, так как тело животных покрыто значительно большим количеством свободной эластичной кожи по сравнению с людьми. Основные подсчёты площади ожога могут быть сделаны с помощью «правила девяток», т.е. формулы, которая обычно используется в человеческой медицине. А вот точная оценка глубины ожога может быть весьма проблематичной в первые несколько дней после получения термической травмы.
Ветеринарные специалисты часто берут информацию из медицинского опыта, при том, что между человеком и животным с ожогами есть несколько очень важных отличий. Например, мелкие домашние животные могут выживать при ожогах относительно больших поверхностей (> 50%) не испытывая при этом серьезных системных и метаболических осложнений, которые встречаются у людей.
Подсчёт площади поверхности, основанный на том, какие участки тела поражены
Лечение пациента с ожогами должно быть в первую очередь направлено на поддержание жизненных функций организма и улучшение общего состояния во время курса терапии. Правильный подсчёт площади поверхности может служить отправной точкой при проведении инфузионной терапии у пациентов с тяжёлыми глубокими ожогами, захватывающими более 20% поверхности их тела.
Патофизиология основных термических повреждений обусловлена серьёзными метаболическими нарушениями в тканях ожоговой раны. При обширных ожогах второй и третьей степени (более 20% от площади поверхности) могут возникнуть серьезные нарушения, требующие интенсивной терапии.
После первоначальной стабилизации пациента, основной целью является максимально быстрое закрытие полученных дефектов. Поэтому оценка степени ожога и площади поврежденной поверхности является важной информацией для составления правильного плана лечения.
Слабо развитая капилярная сеть поверхностного сплетения объясняет отсутствие образование пузырей у пациентов (собак и кошек) с термическими ожогами.
Массивные ожоги могут привести и травме тканей, находящихся под кожей (мышцы, кости). Тщательный осмотр требуется для оценки других регионарных структур., в том числе глаз, ушей, полости рта, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов, ануса и подушечек лап. Помимо этого, пациенты могут подвергаться различным формам травмы одновременно: повреждения нервной системы, переломы и другие повреждения внутренних органов, которые не следует упускать из виду.
При наличии струпа, который образуется в результате термической травмы, невозможно немедленно определить глубину повреждения. Во время консервативного лечения, некротизированные поверхности могут расслаиваться в течение нескольких дней, что позволяет оценить жизнеспособность подлежащих тканей. Во время первичной хирургической обработки ожоговой раны можно скальпелем немного углубиться в толщу струпа, что позволит понять, какие слои кожи повреждены. В случае частичного поражения кожи мы будем наблюдать жизнеспособные ткани в нижнем кожном сегменте. Толстая кожа в области спины и шеи дает большую возможность для ранней визуализации глубины поражения.
Сепсис представляет наибольшую угрозу для пациентов с тяжелыми ожогами. Для предотвращения развития сепсиса следует сдерживать развитие бактериального роста на ожоговой поверхности, предотвращать скопление гнойных выделений на ожоговой ране, предотвращать вторичное обсеменение поверхности микроорганизмами, избегать дополнительного травмирования тканей, обеспечить благоприятные условия для заживления тканей и как можно раньше удалять все нежизнеспособные ткани. В тех случаях, если есть большие участки некротизированной кожи, рекомендуется на ранних стадиях хирургическим путём отделять некротический струп. Раннее удаление струпа позволяет легче предотвращать инфицирование ожоговой раны и лучше подготовить рану к закрытию, за счёт улучшения кровоснабжения подлежащих тканей, чем другие способы терапии. Такой метод подходит только в том случае, если некроз обширный и затрагивает всю толщу кожи. Поверхностные ожоги и ожоги с частичным повреждением толщи кожи не требуют такого хирургического вмешательства: уход за такими ранами заключается в предотвращении их инфицирования, удалении нежизнеспособных тканей и стимулировании эпителизации повреждённых участков.
Лечение обширных ожогов предполагает большие материальные затраты, которые складываются из стоимости материалов, ухода, медикаментов, работы хирургов и стоимости стационарного лечения и легко могут достичь внушительной суммы. Владельцы должны быть готовы к тому, что если их животные получили обширные ожоги, им придется столкнуться с большими материальными затратами и эмоциональными проблемами.
Шерсть тщательно удаляется с области повреждения для возможности оценки глубины и площади поражения. Кожа имеет низкую теплопроводность, поэтому может долго сохранять тепло, что в свою очередь может приводить к повреждению низлежащих тканей даже после прекращения действия повышенных температур. Поврежденную поверхность необходимо охлаждать с помощью компрессов или погружением, если после повреждения прошло не более двух часов. Эти процедуры могут уменьшить глубину поражения. Оптимальная температура охлаждающей жидкости составляет от 3 до 17 ° С, время охлаждения не менее 30 минут. (К сожалению, большинство пациентов не привозят в клинику в такие ранние сроки).
Если на продолжительное время к месту ожога приложить лёд, то повреждения тканей усугубятся. Следует осторожно применять охлаждающие жидкости при обширных ожогах, чтобы не вызвать гипотермию у пациентов в состоянии шока. Распыление очень холодной воды через пульверизатор также будет весьма полезным, так как позволяет смыть едкие вещества с поверхности кожи.
Для местного применения может быть использован целый ряд нераздражающих антимикробных средств, которые имеются в продаже. Не имеет значения, какие вещества вы выберите для лечения незначительных термических повреждений. При обширных ожоговых ранах желательно применять мази с широким спектром антимикробного действия, которые легко наносятся и смываются. Более того, мази должны не вызывать болезненности, раздражения, должны в минимальных количествах всасываться в кровь и быть нетоксичными. Из всех препаратов, которые обычно применяются в таких случаях, только сульфадиазин серебра (дермазин) наиболее полно отвечает всем требованиям. Эта водорастворимая мазь продаётся в аэрозольных баллонах или небольших тюбиках.
Хирургическая обработка, заключающаяся в удалении отмирающих тканей, является основным компонентом лечения ожогов второй и третьей степени. Для удаления некротизированных тканей используются консервативные методы, т.е. влажно-высыхающие повязки, радикальная хирургическая обработка и применение ферментных препаратов. Удаление мёртвых тканей необходимо для того, чтобы избежать сепсиса и подготовить дно раны к дальнейшему хирургическому вмешательству.
Консервативные методы обработки в ветеринарной медицине включают в себя применение ферментных препаратов, увлажнение повреждённой поверхности с помощью погружения в воду или изотонические растворы и применение влажных повязок. Все три метода направлены на то, чтобы размягчить и отделить некротические ткани от окружающих и подлежащих живых тканей.
Для гидротерапии кошек и мелких собак можно использовать простерилизованные хирургические вёдра из нержавеющей стали. Небольшие контейнеры можно также выстилать стерильной плёнкой. Пациента погружают в стерильный солевой раствор 1-2 раза в день. Вслед за этим, отмоченные некротические ткани удаляют с помощью хирургического пинцета и ножниц. Погружение повреждённой области в раствор облегчает визуализацию некротических тяжей, которые следует удалить. Проводить гидротерапию сложнее, а временами и вообще невозможно, если собака большого размера. После гидротерапии пациента следует высушить, нанести на повреждённые поверхности сульфодиазин серебра и посадить его в бокс с подогревом. Бокс следует периодически очищать с применением антисептиков, чтобы рана не загрязнялась мочой и фекалиями.
Влажные повязки являются альтернативой погружной гидротерапии. Их удобно использовать, если поражены конечности или ограниченные участки туловища. Чтобы повязка не высыхала, её периодически смачивают из шприца стерильным физиологическим раствором или раствором Рингера с лактозой.
Радикальная хирургическая обработка или «иссечение раны» подразумевает удаление всего ожога целиком. Большие площади некроза кожи с поражением всех слоёв препятствуют формированию грануляций и значительно увеличивают риск инфицирования. При консервативной терапии могут пройти несколько дней или даже недель, прежде чем произойдёт спонтанное отделение некротических тканей. В связи с этим, предпочтительнее дать животному наркоз и удалить некротические ткани одномоментно. Трансплантационные ножи облегчают тангенциальное отсечение нежизнеспособных тканей на уровне гиподермы. В течение 5-7 дней формируется здоровая грануляционная подложка, пригодная для закрытия с помощью лоскутов или трансплантатов. Гемостаз достигается с помощью прижигания, наложения скобок или лигатур на сосуды.
Формирование рубца можно увидеть только в ожогах с глубокими поражениями дермы. Ожоги на всю толщину дермы, которые могут быть легко удалены с возможностью последующей реконструкции раны, позволяют избежать большинства осложнений. Однако ожоги, требующие длительного медикаментозного лечения могут приводить к формированию струпа и/или формированию контрактуры. Это, как правило, влечет за собой резкое ухудшение нормальной функции. В большинстве случаев такие повреждения все равно будут требовать хирургического вмешательства, для возвращения нормальной функции. В некоторых случаях образовавшийся струп может приводить к нарушению дыхания, если он охватывает полностью грудную клетку. Либо он может приводить к значительному нарушению кровотока, если он окаймляет дистальные отделы конечностей или хвост. В таких случаях требуется экстренная некротомия или некроэктомия.
Суммируя вышеизложенное можно сделать вывод о том, что лечение ожоговых ран с повреждением всей толщи кожи является весьма затруднительным, особенно если поражена значительная часть поверхности тела. Следующий вывод заключается в том, что большие ожоговые струпы лучше полностью иссекать; здоровая грануляционная ткань образуется на их месте через 5-7 дней после осторожного и тщательного удаления омертвевших участков кожи. Наружно следует применять щадящие повязки с сульфадиазином серебра, что позволяет предотвратить обсеменение раны микрофлорой до тех пор, пока не будет проведена пластическая операция по закрытию дефекта.
Собака, породы немецкая овчарка, кличка Зет, возраст 5 лет. Получил ожоги во время пожара, владельцы от собаки отказались. На момент поступления в нашу клинику после травмы прошло 7 дней. Общее состояние животного оценивалось как стабильное. При осмотре выявлены ожоги 1,2,3,4 степени в области шеи, спины, боков, тазовых конечностей, хвоста, области ануса, подушечек лап. Площадь ожоговой поверхности составляла 45%
